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候静波教授:药物保守治疗的ACS患者是否需要积极抗血小板治疗?

2019-06-21 医学界 / 医学界心血管频道
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对于药物保守治疗的ACS患者,如何制定DAPT管理策略?又该如何根据患者情况制定抗血小板治疗方案?

急性冠脉综合征(ACS)是冠心病中主要的致死、致残原因。CCC-ACS项目调查结果显示,我国约有40%-60% ACS患者未行冠状动脉介入治疗(PCI),那么进行药物保守治疗是否需要抗血小板治疗?又该如何制定个性化抗血小板治疗策略?针对这些临床问题,《医学界心血管频道》采访了哈尔滨医科大学附属第二医院的候静波教授。

ACS是一种危及生命的心血管疾病,对于ACS患者指南推荐行侵入性治疗,实际情况中往往因医院不具备PCI条件、患者拒绝、或者医生治疗决策等原因,相当一部分患者最终选择药物保守治疗。

问题一:接受药物保守治疗的ACS患者预后如何,能否从病理机制和研究证据上谈谈您的看法,对于此类患者是否需要双联抗血小板治疗(DAPT)?

接受药物保守治疗的患者,更应该严格地进行DAPT治疗。因患者全身情况不适宜进行PCI而选择药物保守治疗是临床常见的状况,但这类ACS患者的影像学检查显示血管内存在多个易损斑块,血栓复发风险高,因此指南推荐至少进行1年DAPT治疗。

近年来,临床医生对ACS患者血栓复发风险关注度持续升高。2017年,动脉粥样硬化炎症学说的开创者Peter Libby教授提出了新的ACS分型理论,根据病理机制ACS可分为炎症斑块破裂型、无炎症斑块破裂型、斑块侵蚀型、痉挛和微血管病变型,除少量患者为痉挛和微血管病变型外,大部分ACS患者都存在斑块问题,接受药物保守治疗的ACS患者始终面临着斑块破裂、侵蚀继发形成血栓的高缺血风险,因而DAPT始终是接受药物保守治疗的ACS患者管理的重中之重。

问题二:临床还有一类患者造影结果显示狭窄并不严重,但临床指征不稳定,对于这一类患者也往往会选择药物保守治疗,这是否意味着此类患血栓复发风险较低,是否需要DAPT治疗?

随着腔内影像学的发展,已证实造影狭窄并不意味着血栓复发风险低,甚至部分轻、中度狭窄的患者预后更差,这类患者需要更积极的DAPT治疗。

早期心梗病理学研究证实,心梗的前期病变常发生在轻、中度狭窄的血管中,不稳定斑块破裂形成血栓脱落造成的猝死比例更高。尽管这一类患者的血管狭窄并不严重,但其病变血管已出现巨噬细胞浸润现象,局部可能已经形成附壁白色血栓。

从病理机制分析,白色附壁血栓将会产生持续致栓性刺激,形成血小板聚集后之后会释放大量的TXA2t,会造成血管的收缩和痉挛。因此,这类患者虽然造影狭窄并不重,但是功能学上已引发远端缺血,如果出现局部血流减慢,大块血栓形成,就会有发生血管堵塞的可能。

临床中这类患者的预后将会比重度狭窄的患者更差,重度狭窄的患者往往血管闭塞过程较长,侧支循环已经形成,远端坏死的情况较为少见,医生也有充足的时间进行血管重建,而轻、中度狭窄的患者一旦出现血管堵塞情况,往往自身还没有形成侧支循环,留给医生的救治时间有限,易造成大面积的心肌梗死甚至猝死情况发生。

因此,对于造影显示轻、中度狭窄而临床指征不稳定的患者,一定要严格进行DAPT治疗并定期评估缺血风险。

问题三:对于接受药物保守治疗的ACS患者,双联抗血小板治疗中的P2Y12受体抑制剂当如何选择,能否结合循证证据及指南推荐谈谈您的看法?

目前权威指南均推荐无论是否进行PCI治疗,ACS患者都应进行至少1年的替格瑞洛+阿司匹林的DAPT治疗。

PLATO研究证实替格瑞洛在ACS患者发病1年内的疗效显著优于氯吡格雷,可进一步降低发生支架血栓相对风险达33%,降低心梗相对风险达16%,降低复合终点相对风险达16%,降低心血管死亡率相对风险达21%,且不增加大出血风险。


PLATO研究结果

在积极抗血小板治疗的基础上临床医生也要考虑到个体化治疗,对于ACS患者需要综合评估缺血风险、出血风险、残余缺血风险等因素,根据评估相关风险来调整治疗策略。

问题四:DAPT过程中有时会发生皮下瘀斑、鼻衄等小出血问题,往往会引起患者恐慌导致停用抗血小板治疗,能否从您的经验上谈谈碰到此类问题如何处理?

当ACS患者出现小出血事件时,临床医生应当予以重视,并持续进行临床观察,当患者出血风险进一步提高时,需要根据相关临床证据调整DAPT用药。

对于合并胃溃疡等相关基础疾病的患者,建议在控制缺血风险的情况下,将阿司匹林用量减少至50-75 mg,这一策略既保证了DAPT治疗策略,又能有效降低出血风险。

最近的GLOBAL LEADERS研究也为临床用药提供了新思路,进行1个月的DAPT后停用阿司匹林使用替格瑞洛单药治疗,其降低缺血事件疗效不劣于标准双抗治疗,且出血风险有下降的趋势,未来期待更多的临床试验能够为ACS患者尤其是高出血风险人群DAPT个体化用药提供有力证据。

本文转载自其他网站,不代表健康界观点和立场。如有内容和图片的著作权异议,请及时联系我们(邮箱:guikequan@hmkx.cn)
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