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国家卫生健康委通报东台、顺德院感事件调查结论

原创 2019-06-18 刘文阳(整理) / 健康界
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定性为:性质恶劣,后果严重。东台院感原因:布局不合理、人力不足、制度落实不到位>>>

从4月份的顺德医院新生儿死亡事件,到5月份的东台透析室院感事件,医疗行业一波未平一波又起。虽说距离现在较近的东台事件也已半月有余,然而事情的结果一直牵动人心。

今天(6月18日),国家卫生健康委在官网上同时挂出两起院感事件的结果通报,对事情原因、最终处置结果等给出了“盖棺定论”。

制表:健康界

两起事件存“共性”

根据通报,“以病人为中心”的理念淡化是两家医院共同的问题。此外,两家医院还都存在院感制度落实不到位的问题。

比如在东台人民医院,需隔离透析的传染病患者未按要求在隔离透析治疗区进行专机透析,隔离透析患者和非隔离透析患者在不同透析治疗区之间流动;肝素使用量与实际透析工作量存在较大差距;手卫生制度不落实;环境及物表保洁不到位。

而在顺德医院,医院2018年至今未开展新生儿科目标性监测,未及时发现医院感染的危险因素并进行风险管理等。

除此之外,两家医院都有人员配备不足或者能力不足的“硬伤”。

在东台人民医院,2019年2月血液净化中心的透析机由32台增加至49台,但医生和护士并未相应增加,且多名护士未经过血液净化专业培训。仅有兼职工程师1名,未达到设置20台以上的透析机应当配备1名专职技师的要求。

在顺德医院,感染专职人员配置不足,难以保证工作的连续性。医院感染管理委员会流于形式。

点击查看通报原文:

国家卫生健康委关于江苏省东台市人民医院发生血液透析患者感染丙肝事件有关情况的通报

国家卫生健康委关于南方医科大学顺德医院发生医院感染暴发事件的通报

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